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雲林縣復康巴士預約系統
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電話1關係
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電話2關係
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電話3關係
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電話4關係
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電話5關係
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女
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一般
中收
低收
無
輪椅：
沒有
一般
特製
電動
高背
備註：
類別：
第一類
第二類
第三類
第四類
第五類
第六類
第七類
第八類
其它
ICD診斷：
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
其它
其它
身心障礙證明(正面)：
身心障礙證明(反面)：
證明到期日：
身障等級：
--請選擇--
輕度
中度
重度
極重度
診斷證明：
開立日期：
長照評估表：
評估日期：
分級：
----
4
5
6
7
8
低收入戶證明：
低收入證明到期日：
1.身障證明、診斷證明、長照評估表此三項需必上傳其中一項。
2.若有上傳長照評估表，請選取分級選項。
3.手冊到期日、開立日期、評估日期此三項需必擇一填寫。