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雲林縣復康巴士預約系統
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路街段
巷
弄
號之
號之
樓之
樓之
，
室
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電話1關係
電話2：
電話2關係
電話3：
電話3關係
電話4：
電話4關係
電話5：
電話5關係
(電話1填寫手機以便接收審核通知，09XXXXXXXX)
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出生年月日(必要的)：
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性別(必要的)：
男
男
女
女
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經濟狀況(必要的)：
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一般
中收
低收
無
輪椅：
沒有
一般
特製
電動
高背
備註：
類別：
第一類
第一類
第二類
第二類
第三類
第三類
第四類
第四類
第五類
第五類
第六類
第六類
第七類
第七類
第八類
第八類
其它
其它
ICD診斷：
01
01
02
02
03
03
04
04
05
05
06
06
07
07
08
08
09
09
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
其它
其它
身心障礙證明(正面)：
身心障礙證明(反面)：
證明到期日：
身障等級：
--請選擇--
輕度
中度
重度
極重度
診斷證明：
開立日期：
長照評估表：
評估日期：
分級：
----
4
5
6
7
8
低收入戶證明：
低收入證明到期日：
1.身障證明、診斷證明、長照評估表此三項需必上傳其中一項。
2.若有上傳長照評估表，請選取分級選項。
3.手冊到期日、開立日期、評估日期此三項需必擇一填寫。